MODULO SINISTRI

    Nome Carrozzeria*

    Email Carrozzeria*


    Cliente

    DATI CLIENTE - Nome/Ditta*

    Cognome*

    Codice Fiscale/P.I.*

    Via*

    Città*

    c.a.p.*

    Telefono

    Modello Veicolo*

    Targa Veicolo*

    Assicurazione*

    Agenzia

    N° Polizza


    Controparte

    DATI CONTROPARTE - Nome/Ditta

    Cognome

    Via

    Città

    c.a.p.

    Telefono

    Modello Veicolo

    Targa Veicolo*

    Assicurazione

    Conducente

    Nome

    Cognome

    Via

    Città

    c.a.p.


    Sinistro

    Data

    Ora

    Via

    Città

    Autorità intervenute

    Danni a terzi o cose


    Eventuali Testimoni

    Testimoni
    SiNo

    Testimone 1 Nome e Cognome

    Testimone 2 Nome e Cognome

    Dinamica sinistro

    Si prega di completare il modulo sinistro inviando una email a gesac@associazionecarrozzieriprovinciagenova.it
    con i seguenti allegati:

    -Copia Cessione del Credito
    -Fotocopia del Documento del Cliente
    -Copia Polizza Assicurativa del Cliente
    -Copia della Denuncia Effettuata alle Autorità (Danno Diretto)
    -Copia Modulo CAI-CARD-CID (R.C.A.)*
    -Copia Dichiarazione testimoniale e documento
    -Mandato Gesac
    -Libretto auto fronte
    -Libretto auto retro


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